Dernière mise à jour : mardi 8 octobre 2019

Docteur Renaud BOUGEARD,Neurochirurgie,La Sciatique,La Névralgie Cervico-brachiale,L'Arthrodèse Lombaire,L'Hydrocéphalie,La Biopsie Stéréotaxique,Les Tumeurs Cérébrales,L'Adénome Hypophysaire, myelopathie cervicarthrosique, neurostimulation medullaire, compressions medullaires, canal lombaire étroit

FICHES INFOS

ARTHRODÈSE LOMBAIRE     >>Télécharger le fichier (PDF)


La colonne lombaire comporte 5 vertèbres, chaque vertèbre lombaire est unie avec son homologue supérieur et inférieur (avec la douzième vertèbre thoracique en haut pour la première vertèbre lombaire et la première vertèbre sacrée en bas en ce qui concerne la cinquième vertèbre lombaire) par trois articulations  :
- une articulation antérieure médiane entre les corps vertébraux qui sont séparés par le disque intervertébral
- deux articulations postérieures (une de chaque côté de la ligne médiane) entre les apophyses articulaires.
L’empilement des cinq vertèbres lombaires forme le canal rachidien lombaire qui contient la portion terminale de la moelle épinière (au-dessus du disque entre la première et la deuxième vertèbre lombaire) et la queue de cheval en dessous, constituée des nerfs sensitifs et moteurs destinés aux membres inférieurs, à la vessie, au rectum et aux organes génitaux.

Qu’est-ce qu’une arthrodèse ?

L’arthrodèse lombaire est une intervention chirurgicale qui a pour objectif de bloquer définitivement une ou plusieurs des articulations intervertébrales de la colonne lombaire.

Il n’y a pas de technique chirurgicale univoque, aucune ne s’est imposée.

Il est pratiquement toujours nécessaire d’utiliser un matériel métallique (ostéosynthèse) pour immobiliser les vertèbres pendant que s’effectue la fusion entre les vertèbres que l’on veut bloquer. Ce matériel comporte le plus souvent  :
- des vis fixées dans les corps vertébraux, soit directement lorsque l’intervention est réalisée par voie antérieure, soit à travers la structure osseuse (pédicule) qui unit les articulaires postérieures au corps vertébral quand l’intervention est réalisée par voie postérieure. Ces vis sont placées dans chacune des vertèbres que l’on veut souder
-un système d’union: plaques ou tiges métalliques solidement solidarisées aux vis.

La fusion entre les vertèbres peut survenir dès que l’espace intervertébral est immobilisé par l’ostéosynthèse, mais celle-ci est plus rapide et de meilleure qualité quand on utilise une greffe associée à l’ostéosynthèse  ; la meilleure greffe est celle qui est prélevée sur le patient lui-même, par la même incision ou par une autre incision (ceci peut avoir des inconvénients). On peut aussi utiliser des substituts osseux d’origine animale parfaitement contrôlés et sécurisés  ou des produits fournis par l’industrie biomédicale. La greffe peut être placée en arrière des vertèbres (sur les articulations postérieures) ou entre les vertèbres à la place du disque intervertébral.

Certaines techniques comportent des implants entre les corps vertébraux (cages) pour reconstituer la hauteur du disque et donner au greffon placé entre les vertèbres un meilleure tenue mécanique. Ces cages sont soit métalliques, soit en produit composite à base de carbone soit en polymères biocompatibles.

L’intervention peut être réalisée par voie antérieure ou par voie postérieure  qui ont toutes deux leurs avantages et leurs inconvénients  :

la voie postérieure. L’incision est sur la ligne médiane au bas du dos, elle permet d’intervenir sur le canal rachidien lui-même, d’explorer son contenu et de lever une éventuelle compression des racines nerveuses. Elle est relativement simple s’il s’agit d’une première intervention ; elle peut être très difficile si le patient a déjà été opéré à ce niveau en raison de la cicatrice fibreuse liée à la précédente intervention qui gêne la dissection des éléments nerveux contenus dans le canal rachidien et augmente le risque de lésion radiculaire ou de brèche durale. L’arthrodèse peut porter sur les articulations postérieures seules en utilisant des vis traversant le pédicule vertébral solidarisées par des tiges (arthrodèse postéro-latérale), sur l’articulation intervertébrale seule en utilisant seulement des cages (arthrodèse intersomatique) ou sur les trois articulations (arthrodèse postéro-latérale et intersomatique ou circonférentielle) ce qui est la meilleure technique sur le plan biomécanique, mais la plus compliquée.

la voie antérieure réalisée à travers l’abdomen ou les fosses lombaires ne permet qu’une arthrodèse intersomatique. Il est impossible par cette voie d’explorer le contenu du canal rachidien. Les vis sont placées directement dans les corps vertébraux et le greffon est encastré entre les vertèbres en utilisant ou non une cage.

Dans tous les cas il s’agit d’une intervention majeure, techniquement difficile, qui peut imposer une hospitalisation relativement prolongée et le port d’une contention externe (plâtre ou lombostat) pendant plusieurs semaines.

Dans quels cas cette intervention est-elle proposée ?

Pour les neurochirurgiens français et pour l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES) l’arthrodèse lombaire est une technique dont les indications ne sont pas clairement définies en l’absence de consensus scientifique, en dehors du spondylolisthésis par lyse isthmique.

Le spondylolisthésis par lyse isthmique est le glissement d’une vertèbre par rapport à la suivante lié à une anomalie d’ossification de l’arc vertébral postérieur. Lorsqu’il est évolutif et responsable de signes cliniques invalidants, on peut justifier une arthrodèse. Toutefois cette anomalie vertébrale très fréquente (2 à 3% de la population) est dans la grande majorité des cas bien tolérée et ne justifie que très rarement une indication opératoire chez l’adulte.

La discopathie inflammatoire peut également faire l’objet dans de rares cas d’une arthrodèse. Cependant, l’évolution naturelle à plus ou moins long terme d’une discopathie inflammatoire est la fusion spontanée. Une intervention chirurgicale ne sera proposée qu’en cas de caractère invalidant des symptômes, d’une résistance à un traitement médicamenteux bien conduit et un échec à la rééducation, ou d’un déficit neurologique radiculaire.

Quels sont les risques de cette intervention ?

Comme toute intervention chirurgicale, elle comporte des risques (y compris un risque vital).
Ces risques sont de trois ordres  :

- liés à la technique anesthésique en général et expliqués par l’anesthésiste

- liés à toutes les interventions chirurgicales (il s’agit d’une intervention importante), par exemple : infection post opératoire, retard de cicatrisation, défaillance d’un organe vital (cœur, poumon…), phlébite des membres inférieurs pouvant se compliquer d’embolie pulmonaire, hématome du site opératoire etc…Ce type de complication est imprévisible mais certains facteurs de risques sont liés à l’état général du patient

- spécifiquement liés à la nature de l’intervention. Sans être exhaustif, d’autant plus qu’il peut se produire une complication qui n’a encore jamais été décrite, en voici quelques exemples  :

- risque neurologique (rare) : lésion d’un nerf ou d’une racine au contact desquels travaille le chirurgien. La lésion peut survenir lors de la dissection des éléments nerveux (plus difficile comme on l’a déjà dit en cas de reprise chirurgicale) ou lors de la mise en place du matériel d’ostéosynthèse. Cette complication se traduit par un déficit sensitif et/ou moteur dans le territoire correspondant. Le déficit peut intéresser les membres inférieurs, la commande vésicale ou anale, les fonctions génitales et sexuelles. La lésion du plexus pré-sacré peut entrainer de manière exceptionnelle et le plus souvent transitoire, uniquement dans les abords antérieurs, une sécheresse vaginale ou une éjaculation rétrograde. Enfin, en cas d’abord postérieur, un déficit neurologique peut apparaître exceptionnellement lors de la formation d’un hématome post-opératoire, comprimant les racines nerveuses et justifiant son évacuation, voire même sa prévention avec la mise en place d’un drain de drainage (redon)
- risque de brèche durale (rare) : réalisation d’un trou dans l’enveloppe (dure-mère) qui entoure les nerfs et le liquide céphalo-rachidien. Il en résulte une fuite momentanée de liquide céphalo-rachidien et il est nécessaire de la suturer immédiatement. Exceptionnellement, malgré une fermeture étanche per-opératoire de la brèche, l’écoulement peut réapparaître et former une collection sous la cicatrice (méningocèle) ou le liquide peut s’évacuer au travers de la cicatrice (fistule), motivant une reprise chirurgicale pour réaliser une nouvelle suture.
- risque vasculaire (exceptionnel) : une lésion d’une artère ou d’une veine du petit bassin et de l’abdomen peut se produire, elle impose la plupart du temps une réparation immédiate dès qu’elle est constatée. Ce risque est plus important en cas d’abord antérieur et peut parfois justifier une transfusion sanguine.
- risque digestif et urinaire (exceptionnel) : lors d’un abord antérieur, il peut se produire une lésions du tube digestif ou de l’uretère (canal qui conduit les urines vers la vessie), elle impose là aussi la plupart du temps une réparation immédiate dès qu’elle est constatée.
- risque lié au matériel utilisé (rare) : des risques spécifiques peuvent naître de la nature du matériel implanté :
. en cas de greffes prélevées : infection, hématome du site donneur, séquelles douloureuses ou esthétiques au niveau de la cicatrice…
. mobilisation, expulsion ou fracture du greffon ou du substitut osseux.
. selon le matériel utilisé : rupture, déplacement, déformation etc…
- persistance / aggravation des douleurs : il peut arriver (relativement souvent) que l’objectif visé par l’intervention ne soit pas atteint et que le patient souffre autant, voire plus (rarement) qu’avant l’intervention. Ceci est plus souvent lié à la coexistence de facteurs additionnels psycho-sociologiques, l’existence préopératoire de lésions neurologiques chroniques irréversibles ou la persistance d’une cause mécanique aux douleurs non résolue par l’arthrodèse.

 

 

Fiche de la Société de Neurochirurgie Française modifiées par le Dr Renaud Bougeard (http://neurochirurgie.nursit.com/)